Votre adresse e-mail

Nom et prénom du patient

Numéro de sécurité sociale (PESEL) du patient

Date de naissance du patient

Adresse de résidence du patient

Poids et taille de l'enfant

Diagnostic

Pause obligatoire - l'enfant a-t-il besoin d'une pause obligatoire pour le déjeuner, le sommeil ou la prise de médicaments ? Si oui, à quelles heures ?

Heures de thérapie - nous travaillons de 8h à 17h. Votre enfant peut-il suivre une thérapie pendant ces heures ? À quelles heures votre enfant peut-il avoir des cours ? - veuillez préciser les horaires

État fonctionnel de l'enfant - veuillez décrire brièvement les capacités motrices de l'enfant (ex. rampe, s'assoit seul, ne marche pas seul, absence de contrôle de la tête, ce sur quoi vous travaillez actuellement, etc.)

Physiothérapie actuelle - veuillez indiquer si une physiothérapie intensive a été suivie et par quelles méthodes, ex. Vojta, Medek, NDT Bobath

Équipement orthopédique - veuillez lister l'équipement que vous possédez (ex. orthèses AFO, verticalisateur, fauteuil roulant actif). Veuillez apporter l'équipement orthopédique de l'enfant tel que les orthèses, la combinaison, etc.

Maladies associées (ex. épilepsie, maladies cardiaques) - veuillez apporter la documentation médicale, ex. résultat de l'examen EEG

Pharmacothérapie - si l'enfant prend des médicaments, veuillez les énumérer

Traitement par toxine botulique - de la toxine botulique a-t-elle été administrée ? Si oui, combien de fois et à quand remonte la dernière injection ?

Interventions chirurgicales - veuillez préciser quelles interventions ont été pratiquées et quand

Mode de communication, développement cognitif - veuillez décrire comment l'enfant communique et quel est son niveau de développement cognitif

Coordonnées du tuteur - nom et prénom du tuteur légal, numéro de téléphone, adresse e-mail, adresse de résidence du tuteur légal

Date d'arrivée préférée

Date de départ préférée

Recommandé par (nom et prénom du parent)