Votre adresse e-mail

Nom et prénom du patient

Numéro PESEL du patient

Date de naissance du patient

Adresse de résidence du patient

Poids et taille de l'enfant

Diagnostic

Pause obligatoire - votre enfant a-t-il besoin d'une pause obligatoire pour déjeuner, dormir ou prendre des médicaments. Si oui, à quelles heures la pause doit-elle avoir lieu

Heures de thérapie - nous travaillons de 8h à 17h. Votre enfant peut-il suivre une thérapie pendant ces heures ? À quelles heures votre enfant peut-il avoir des séances - veuillez indiquer les heures

État fonctionnel de l'enfant - veuillez donner une brève description des capacités motrices de l'enfant (par exemple, se déplace à quatre pattes, s'assoit seul, ne marche pas seul, pas de contrôle de la tête, etc.) et sur quoi vous travaillez actuellement

Physiothérapie antérieure - veuillez indiquer si une physiothérapie intensive a été réalisée et avec quelles méthodes, par exemple Vojta, Medek, NDT Bobath

Équipement orthopédique - veuillez énumérer l'équipement que vous possédez, par exemple des orthèses AFO, un verticalisateur, un fauteuil roulant actif). Veuillez apporter avec vous l'équipement orthopédique de l'enfant comme les orthèses, le costume, etc.

Maladies associées (par exemple épilepsie, maladies cardiaques) - veuillez apporter la documentation médicale, par exemple les résultats d'un EEG

Pharmacothérapie - si votre enfant prend des médicaments, veuillez énumérer les médicaments

Traitement par toxine botulique - si de la toxine botulique a été administrée, combien de fois et quand la dernière fois

Interventions chirurgicales - veuillez indiquer quelles interventions ont été réalisées et quand

Mode de communication, développement cognitif - veuillez décrire comment l'enfant communique, quel est le niveau de développement cognitif de l'enfant

Informations sur le tuteur légal - nom et prénom du tuteur légal, numéro de téléphone, adresse e-mail, adresse de résidence du tuteur légal

Date préférée pour l'arrivée